Praxis für Radiologische Diagnostik

Terminanfrage für Patienten:

  • Für Ihre radiologische Untersuchung benötigen wir einige Informationen, die Ihr Arzt zu dem gewünschten Auftrag notiert hat. Bitte halten sie dafür Ihren Überweisungsschein bereit.
  • Für uns unbedingt notwendige Angaben sind mit einem ( * ) gekennzeichnet.
  • Nach Eingang Ihrer Anfrage, werden wir uns zeitnah bei Ihnen zurückmelden und einen Terminvorschlag unterbreiten.

Bitte im folgenden Feld zusätzlich vermerken, auf welchem Weg wir Sie vorzugsweise über den Termin informieren sollen oder ggf. Rückfragen stellen können.

Bitte von Ihrem Überweisungsschein übertragen:

Gibt es eventuelle Risikofaktoren?

Terminwunsch:*

Tragen sie hier bitte Zeiten ein, zu denen Sie keinen Termin haben möchten:*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an
kontakt@pawlow-poliklinik.de widerrufen.

Was ist die Summe aus 4 und 7?

Datenschutz

Trotz sicherer elektronischer Übermittlungsstandards (SSL-Verschlüsselung) können die von Ihnen übermittelten Informationen (Formulare, E-Mail usw.) möglicherweise durch Dritte eingesehen werden.
Ein lückenloser Schutz der Daten vor fremden Zugriff ist nicht möglich.

Ihre Verbindungsdaten werden zur Verwaltung des Systems und der Behebung technischer Probleme benötigt. Die von Ihnen übermittelten Daten werden durch unsere Mitarbeiter weiterverarbeitet.

Sobald Sie uns die Formularmaske übersandt haben, werden wir Ihnen zeitnah einen Termin telefonisch oder per E-mail zukommen lassen.

Hiermit willige ich, in Kenntnis der oben erwähnten Datenschutzerklärung, zur elektronischen Datenverarbeitung ein.